Τι είναι ο Πρόσθιος Χιαστός; Στο εσωτερικό του γόνατος υπάρχουν δύο σύνδεσμοι: ο Πρόσθιος Χιαστός (ΠΧΣ) και ο Οπίσθιος Χιαστός. Αποτελούνται από πολλαπλές ίνες που σχηματίζουν μια μορφή σαν κορδόνι. Ο οπίσθιος χιαστός τραυματίζεται σπανιότερα, συνήθως μετά από πτώσεις ή τροχαία ατυχήματα. Ο Πρόσθιος Χιαστός (ΠΧΣ) τραυματίζεται συχνά συνήθως κατά τη διάρκεια αθλητικών δραστηριοτήτων (ποδόσφαιρο, μπάσκετ κ.α). Ο ΠΧΣ είναι πολύ σημαντικός για τη σταθερότητα του γόνατος διότι εμποδίζει την υπερβολική πρόσθια μετακίνηση αλλά και την υπερβολική στροφή του γόνατος.
Εικ. Απεικόνιση του προσθίου χιαστού (Anterior Cruciate Ligament)
Πως τραυματίζεται ο Πρόσθιος Χιαστός; Ενώ το πόδι μας πατά σταθερά στο έδαφος και το γόνατο μας να ανοίγει προς τα έξω (βλαισότητα), κάνουμε στροφή του κορμού απότομα. Αυτό μπορεί να συμβεί π.χ για να αποφύγουμε κάποιον αντίπαλο, για να χτυπήσουμε μια μπάλα ή κατά την προσγείωση του ποδιού στο έδαφος μετά από άλμα στον αέρα. Αυτή η απότομη στροφή γίνεται γύρω από το γόνατο διότι το πόδι είναι ακινητοποιημένο και δεν προλαβαίνει να στρίψει και αυτό. Όταν αυτή η στροφή είναι υπερβολική και απότομη τεντώνει τόσο τον πρόσθιο χιαστό που αυτός σπάει (ρήξη).
Εικ. Μηχανισμός ρήξης προσθίου χιαστού
Ποιοι κινδυνεύουν περισσότερο από ρήξη προσθίου χιαστού; Σε μεγαλύτερο κίνδυνο είναι:
- Όσοι κάνουν αθλήματα επαφής και αλλαγής κατεύθυνσης ( π.χ ποδόσφαιρο, μπάσκετ, χάντμπολ)
- Τα κορίτσια στην εφηβική ηλικία (ταχεία αύξηση ύψους, μη καλός συντονισμός κινήσεων, όχι το ίδιο καλό μυϊκό σύστημα με τα αγόρια)
- Όσοι έχουν χαλαρές αρθρώσεις και γόνατα που μπορούν να τεντωθούν πάρα πολύ (αυξημένη ελαστικότητα των συνδέσμων άρα και του ΠΧΣ)
- Αυξημένο σωματικό βάρος (αυξημένα φορτία στο γόνατο)
- Όσοι βαδίζουν με πρηνισμό (το πίσω μέρος του ποδιού πατά πολύ προς τα μέσα) διότι οδηγεί σε πρόσθια μετατόπιση της κνήμης και βλαισότητα του γόνατος (άνοιγμα προς τα έξω) γεγονός που οδηγεί σε αυξημένα φορτία στον ΠΧΣ
- Όσοι έχουν στενό μεσοκονδύλιο διάστημα (ο χώρος που βρίσκεται ο ΠΧΣ)
- Μη καλός νευρομυικός συντονισμός (μη καλός έλεγχος κινήσεων σώματος, μυϊκή ενεργοποίηση του τετρακεφάλου πριν από τους οπίσθιους μηριαίους μυς).
Ποια τα συμπτώματα της ρήξης του Προσθίου Χιαστού; Συνήθως τη στιγμή του τραυματισμού αισθανόμαστε ένα ήχο σαν κάτι να έσπασε στο γόνατο. Αμέσως προκαλείται δυσκολία στο να πατήσουμε καλά ή να ανοιγοκλείσουμε το γόνατο. Συνοδεύεται από μέτριο πόνο. Συνήθως, σε λίγες ώρες το γόνατο πρήζεται λόγω αιμορραγίας στο εσωτερικό του και οι κινήσεις του γίνονται ακόμα πιο δύσκολες. Για μερικές ημέρες ίσως χρειαστούμε πατερίτσες, παυσίπονα και παγοθεραπεία.
Τι άλλο μπορεί να τραυματισθεί μαζί με τον πρόσθιο χιαστό; Μερικές φορές μαζί με τον πρόσθιο χιαστό μπορεί να τραυματισθούν και άλλοι σύνδεσμοι (έσω πλάγιος, οπίσθια έξω γωνία), οι μηνίσκοι (λίγο συχνότερα ο έξω μηνίσκος στον πρώτο τραυματισμό), οι χόνδροι (επιφάνεια της άρθρωσης) και τα οστά (οστικό οίδημα).
Εικ. Αριστερά: Ρήξη πλαγίων συνδέσμων και μηνίσκων. Δεξιά: οστικό οίδημα
Τι πρέπει να κάνω αμέσως μετά τον τραυματισμό; Θα χρειαστεί ξεκούραση, πατερίτσες, παγοθεραπεία, παυσίπονα και περίδεση του γόνατος. Ο γιατρός αφού σας εξετάσει θα ζητήσει πιθανώς να υποβληθείτε σε μαγνητική τομογραφία.
Υπάρχει περίπτωση μερικής ρήξης, δηλαδή να μην έχει κοπεί ολόκληρος ο χιαστός; Σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί κάποιες ίνες του χιαστού να μην έχουν κοπεί. Τότε ο ιατρός με βάση την κλινική εξέταση και το ιστορικό θα κρίνει αν ο χιαστός είναι επαρκής ή όχι στο να σταθεροποιεί το γόνατο. Αν δηλαδή ο χιαστός (που δεν έχει κοπεί πλήρως) μπορεί να «κάνει τη δουλειά του» ή όχι. Μερικές φορές, αν και όχι συχνά, ο εναπομείναντας χιαστός εξακολουθεί να προσφέρει σταθερότητα. Σε αυτή την περίπτωση μπορεί να συζητηθεί το ενδεχόμενο συντηρητικής θεραπείας. Σε κάθε περίπτωση όμως ο τραυματισμένος χιαστός με μερική ρήξη έχει αυξημένη πιθανότητα νέου τραυματισμού σε σχέση με έναν υγιή χιαστό.
Επουλώνεται η ρήξη του πρόσθιου χιαστού; Ο πρόσθιος χιαστός όταν κοπεί δεν έχει δυνατότητες να επουλωθεί (να «κολλήσει»).
Ποια η αντιμετώπιση της ρήξης του προσθίου χιαστού; Λόγω του σημαντικού του ρόλου και της ανικανότητας επούλωσης του, η θεραπεία είναι κατά βάση χειρουργική.
Πρέπει πάντα να χειρουργείται ο πρόσθιος χιαστός; Στην απόφαση θα παίξουν ρόλο τα εξής:
- Η προκαλούμενη αστάθεια: Αν και συνήθως προκαλείται σημαντική αστάθεια, σε κάποιες λίγες περιπτώσεις η αστάθεια είναι μικρή.
- Οι σύνοδες βλάβες: Αν υπάρχουν και άλλοι τραυματισμοί όπως περιγράφηκαν πιο πάνω τότε η θεραπεία είναι χειρουργική για να διορθωθούν όλες οι βλάβες. Οι οποίες αν δεν αντιμετωπισθούν θα προκαλέσουν μόνιμους περιορισμούς και επιδείνωση της κατάστασης του γόνατος
- Η ηλικία του ασθενούς: Όσο μικρότερη ηλικία τόσο πιο αναγκαία η επέμβαση ώστε να έχει ο νέος άνθρωπος ένα σταθερό γόνατο για το υπόλοιπο της ζωής του.
- Η επιθυμητή αθλητική δραστηριότητα: Αν ο ασθενής επιθυμεί να συνεχίσει να έχει συμμετοχή σε απαιτητικά σπορ όπως π.χ το ποδόσφαιρο, μπάσκετ, πολεμικές τέχνες τότε θα πρέπει να χειρουργηθεί ώστε να ανταπεξέρχεται σε αυτά. Αθλήματα που δεν έχουν απότομες αλλαγές φοράς, σπριντ και άλματα είναι πιο εύκολα ανεκτές (π.χ κολύμπι, ποδήλατο, γυμναστήριο) σε ασθενείς που δεν χειρουργηθούν.
- Η επαγγελματική δραστηριότητα: Ασθενείς που η εργασία τους απαιτεί σωματική δραστηριότητα (λυγίσματα γόνατος, άρση βαρών, σκαλοπάτια, περπάτημα) θα τα καταφέρνουν καλύτερα αν χειρουργηθούν
Ποιος είναι ο κίνδυνος αν δεν χειρουργηθεί κάποιος; Λόγω της αστάθειας που προκαλεί η ρήξη του πρόσθιου χιαστού είναι πολύ πιθανό να προκληθούν νέοι τραυματισμοί στο γόνατο με κίνδυνο να επηρεαστούν οι μηνίσκοι και ο αρθρικός χόνδρος. Η βλάβη αυτών με τη σειρά τους θα οδηγήσει σε μόνιμες ενοχλήσεις και επηρεασμό της λειτουργικότητας του γόνατος. Λόγω των προηγουμένων κυρίως (αλλά και άλλων παραγόντων) οι ασθενείς με ρήξη χιαστού έχουν αυξημένη πιθανότητα να εμφανίσουν αρθρίτιδα γόνατος σε ποσοστό >60%. Το καλό είναι πως η αρθρίτιδα αυτή διαπιστώνεται ακτινολογικά σε πολύ υψηλό ποσοστό, δεν έχουν όμως όλοι αυτοί οι ασθενείς πόνο και ενοχλήσεις.
Στους ασθενείς που χειρουργούνται για αποκατάσταση του πρόσθιου χιαστού (και εφόσον δεν υπάρχει μηνισκική ή χόνδρινη βλάβη) η πιθανότητα οστεοαρθρί τιδας στο μέλλον είναι σαφώς μικρότερη (14% - 26%). Η συρραφή των βλαβών των μηνίσκων είναι πολύ σημαντική για τη πρόληψη της οστεοαρθρίτιδας. Δεν είναι όμως πάντα εφικτή λόγω του είδους του τραυματισμού.
Μα εγώ ξέρω περιπτώσεις ασθενών που αθλούνται χωρίς να χειρουργηθούν! Αν πρόκειται για συγκεκριμένα αθλήματα (τρέξιμο, κολύμπι, ποδήλατο) ίσως αυτό είναι εφικτό. Αν όμως πρόκειται για ποδόσφαιρο, μπάσκετ, πολεμικές τέχνες, τένις και άλλα απαιτητικά αγωνίσματα πρέπει να ξέρουμε πως υπάρχει κίνδυνος νέου τραυματισμού και αρθρίτιδας.
Πως γίνεται το χειρουργείο; Επειδή ο χιαστός δεν μπορεί να ραφτεί η θεραπεία είναι η τοποθέτηση ενός μοσχεύματος στη θέση του που θα παίξει το ρόλο του χιαστού. Υπό γενική αναισθησία (συνηθέστερα) ή επισκληρίδιο αναισθησία, γίνονται δύο μικρές οπές στο γόνατο για την κάμερα και τα εργαλεία της αρθροσκόπησης και μια τομή στην πρόσθια ή πλάγια επιφάνεια του γόνατος για τη λήψη του μοσχεύματος. Μπορείτε να δείτε ένα animation στον παρακάτω σύνδεσμο:
ACL Surgery - 3D Reconstruction
Ποια είναι τα είδη των μοσχευμάτων; Το μόσχευμα είναι συνήθως κάποιος τένοντας του ίδιου του ασθενούς (βιολογικό αυτομόσχευμα). Επιλέγονται ως μοσχεύματα τένοντες ή τμήματα τενόντων έτσι ώστε η αφαίρεση τους να μην επηρεάσει τη λειτουργία του γόνατος. Τα συνήθη βιολογικά μοσχεύματα είναι ο Ημιτενοντώδης/Ισχνός, ο Επιγονατιδικός και σπανιότερα ο τένοντας του Τετρακεφάλου). Η επιλογή του μοσχεύματος θα εξαρτηθεί από τα χαρακτηριστικά του ασθενούς. Συνήθως προτιμάται η χρήση Ημιτενοντώδους – Ισχνού (hamstrings) διότι είναι λιγότερο τραυματική και βοηθά στον περιορισμό των μετεγχειρητικών ενοχλημάτων. Σε περιπτώσεις όμως που διαπιστωθεί η ύπαρξη χαλαρών αρθρώσεων, πρόκειται για μεγαλόσωμο ασθενή, ο ασθενής είναι επαγγελματίας αθλητής ή πρόκειται για επανεπέμβαση ίσως να προτιμηθεί ο Επιγονατιδικός τένοντας. Ο επιγονατιδικός προσφέρει ελαφρώς υψηλότερη πιθανότητα επιστροφής σε αθλητισμό υψηλού επιπέδου συνοδεύεται όμως ενίοτε από ενοχλήσεις στην πρόσθια επιφάνεια του γόνατος. Σε γενικές γραμμές τα αποτελέσματα είναι παρομοίως καλά και για τα δύο αυτά μοσχεύματα.
Εικ. Αριστερά: μόσχευμα Ημιτενοντώδους/Ισχνού. Δεξιά: μόσχευμα επιγονατιδικού
Τα συνθετικά μοσχεύματα είναι φτιαγμένα από πολυεστερικό υλικό που ονομάζεται PET. Το βασικό τους πλεονέκτημα τους είναι η σύντομη αποκατάσταση που προσφέρουν (2-3 μήνες) σε σχέση με τα βιολογικά μοσχεύματα (6-12 μήνες). Το μειονέκτημα τους είναι πως δεν έχουν την ίδια αντοχή με τα βιολογικά μοσχεύματα και συνεπώς υπάρχει υψηλή πιθανότητα να κοπούν στο μέλλον (από 4% ως και 60% σε διάφορες μελέτες). Επίσης μερικοί ασθενείς εμφανίζουν υμενίτιδα (επίμονο πρήξιμο στο γόνατο). Χρησιμοποιούνται συνήθως σε ασθενείς που απαιτούν γρήγορη αποθεραπεία (π.χ για επαγγελματικούς λόγους) και σε πολυσυνδεσμικές βλάβες (όταν έχουν κοπεί πολλοί σύνδεσμοι του γόνατος, οπότε υπάρχει ανάγκη για πολλά μοσχεύματα). Υπάρχουν τέλος και τα πτωματικά μοσχεύματα (ανθρώπινοι τένοντες) με χρήση παρόμοια των συνθετικών. Ο κίνδυνος επανεπέμβασης με τα πτωματικά μοσχεύματα είναι τέσσερις φορές μεγαλύτερος σε σχέση με τα βιολογικά. Τα πτωματικά μοσχεύματα δεν είναι δημοφιλή στη χώρα μας.
Εικ. Συνθετικό μόσχευμα
Υπάρχουν τέλος και τα πτωματικά μοσχεύματα (ανθρώπινοι τένοντες) με χρήση παρόμοια των συνθετικών. Ο κίνδυνος επανεπέμβασης με τα πτωματικά μοσχεύματα είναι τέσσερις φορές μεγαλύτερος σε σχέση με τα βιολογικά. Τα πτωματικά μοσχεύματα δεν είναι δημοφιλή στη χώρα μας.
Ποιοι είναι οι κίνδυνοι της επέμβασης; Υπάρχουν οι κίνδυνοι της αναισθησίας, όπως σε κάθε επέμβαση, και συγκεκριμένοι κίνδυνοι όπως: φλεβική θρόμβωση (<2%), μικροβιακή φλεγμονή (1%) , δυσκαμψία, επίμονο πρήξιμο, εμμένοντα ενοχλήματα όπως πόνος και χαλάρωση του μοσχεύματος (3% -10%). Η σωστή προεγχειρητική και μετεγχειρητική φροντίδα μπορεί να μειώσει και άλλο αυτούς τους κινδύνους.
Τι γίνεται μετά το χειρουργείο; Ο ασθενής βαδίζει με πατερίτσες λίγες ώρες μετά την επέμβαση πατώντας ελαφρά το χειρουργημένο πόδι. Μπορεί να πάρει εξιτήριο το ίδιο απόγευμα ή το πρωί της επόμενης ημέρας αναλόγως των ενοχλημάτων του. Σε κάποιους ασθενείς ίσως χρειαστεί να φορεθεί μια ειδική επιγονατίδα για λίγες εβδομάδες ώστε να προσφέρει ασφάλεια και σταθερότητα στο γόνατο. Τα ράμματα αφαιρούνται δύο εβδομάδες μετά την επέμβαση. Ο ασθενής θα ακολουθήσει συγκεκριμένο πρόγραμμα φυσικοθεραπείας/αποκατάστασης για έξι μήνες. Θα χρησιμοποιήσει πατερίτσες μέχρι να υποχωρήσουν οι ενοχλήσεις της επέμβασης και να σταθεροποιηθεί η βάδιση (συνήθως 2-3 εβδομάδες). Μπορεί να οδηγήσει σε 2-4 εβδομάδες κατά μ.ο. Επιστρέφει σε δουλειά γραφείου σε 1-2 εβδομάδες. Αν η φύση της εργασίας είναι απαιτητική (χειρωνακτική εργασία) θα χρειασθούν ίσως 2-3 μήνες.
Υπάρχει πόνος μετά την επέμβαση; Συνήθως όχι. Παράγοντες που αυξάνουν τη πιθανότητα να πονά κάποιος είναι η ύπαρξη τραυματισμού πλαγίου συνδέσμου, το αυξημένο σωματικό βάρος και το γυναικείο φύλο. Η ύπαρξη πόνου περιεγχειρητικά μπορεί να οδηγήσει σε καθυστέρηση της αποκατάστασης και εμμένων άλγος για μεγάλο χρονικό διάστημα.
Πότε επιστρέφει κανείς σε αθλητικές δραστηριότητες; Κατά τη διάρκεια της αποκατάστασης ο ασθενής θα κάνει μυϊκή ενδυνάμωση, ασκήσεις ισορροπίας, ποδήλατο, τρέξιμο και κολύμπι. Παρόλη όμως τη βελτίωση της χειρουργικής τεχνικής και τα επιταχυνόμενα προγράμματα αποκατάστασης, σε πλήρη δραστηριότητα θα επιστρέψει σε 6-9 μήνες (βιολογικό αυτομόσχευμα). Τόσος χρόνος χρειάζεται ώστε να «ωριμάσει» το μόσχευμα δηλαδή να αποκτήσει την αιμάτωση και την αντοχή για να μπορεί να ανταπεξέλθει σε απαιτητικά αγωνίσματα με ασφάλεια. Αν χρησιμοποιηθεί συνθετικό μόσχευμα είναι δυνατή η πλήρης επάνοδος σε αθλητική δραστηριότητα σε 3 μήνες.
Εικ. Μετά την «ωρίμανση» το μόσχευμα εμφανίζεται με χαμηλό σήμα (μαύρο χρώμα αντί για γκριζωπό)
Ποια η επιτυχία της επέμβασης; Συνολικά η επιτυχία της επέμβασης στο να σταθεροποιηθεί το γόνατο και ο ασθενής να δηλώνει ικανοποιημένος από το αποτέλεσμα είναι περίπου 90%.
Η επάνοδος σε αθλητικές δραστηριότητες κυμαίνεται μεταξύ 78%-91%. Να σημειωθεί πως ένας μεγάλος αριθμός ασθενών δεν επιστρέφει σε αθλητική δραστηριότητα για λόγους που δεν έχουν να κάνουν με την επιτυχία της επέμβασης (π.χ κοινωνικές και επαγγελματικές υποχρεώσεις ή φόβος νέου τραυματισμού). Παράγοντες υπέρ της επιστροφής είναι το υψηλό επίπεδο δραστηριότητας πριν το τραυματισμό και το χαμηλό σωματικό βάρος. Παράγοντες κινδύνου για μη επιστροφή είναι το γυναικείο φύλο, το κάπνισμα και η επανεπέμβαση.
Στο ίδιο επίπεδο αθλητικής δραστηριότητας (δηλ. να μπορεί να κάνει ότι και πριν τον τραυματισμό ή και περισσότερα) φθάνει το 62% των αθλητών. Εδώ βέβαια αναφερόμαστε κυρίως σε συστηματικά ή επαγγελματικά αθλούμενους. Σε αθλητισμό αναψυχής, όπου δεν υπάρχουν απαιτήσεις πρωταθλητισμού, η επιστροφή είναι συχνά στο ίδιο επίπεδο με πριν τον τραυματισμό.
Ποια η πιθανότητα νέου τραυματισμού και πως μπορεί να αποφευχθεί στο μέλλον; Όσοι έχουν υποστεί ρήξη ΠΧΣ εμφανίζουν δεκαπέντε φορές μεγαλύτερο κίνδυνο να το ξαναπάθουν (στο ίδιο γόνατο η στο άλλο) σε σχέση με τους υγιείς. Η πιθανότητα νέου τραυματισμού είναι περίπου 3% -10%. Αξιοσημείωτο είναι πως το χειρουργημένο γόνατο έχει τον ίδιο ή μικρότερο κίνδυνο τραυματισμού σε σχέση με το υγιές άλλο γόνατο. Οι παράγοντες κινδύνου για επανεπέμβαση είναι το είδος του μοσχεύματος (υψηλότερος κίνδυνος σε συνθετικά και πτωματικά μοσχεύματα) και η ηλικία (όσο μικρότερη ηλικία τόσο μεγαλύτερος κίνδυνος). Για την μείωση του κινδύνου μπορεί να ακολουθηθεί ειδικό πρόγραμμα άσκησης που λέγεται νευρομυικός έλεγχος. Πρόκειται για ασκήσεις (που έχουν στόχο την εκπαίδευση του νευρικού και μυϊκού συστήματος ώστε να αποφεύγονται ακραίες κινήσεις του γόνατος (neuromuscular training programs). Μπορεί να περιλαμβάνουν ασκήσεις ειδικές για το άθλημα (π.χ πως να πατάμε μετά από άλμα στο μπάσκετ) και πλειομετρικές ασκήσεις. Τα προγράμματα αυτά έχουν εφαρμοσθεί σε αθλητές ποδοσφαίρου, μπάσκετ, βόλεϊ και χάντμπολ (γυναίκες και άντρες). Ειδικά για το ποδόσφαιρο πλήρεις πληροφορίες και εκπαιδευτικό υλικό μπορεί να βρει κανείς στο: FIFA 11+ (A complete warm-up programme).
Η χρήση προστατευτικής επιγονατίδας δεν φαίνεται να βοηθά αποτελεσματικά στην πρόληψη τραυματισμού.
Ποια η πιθανότητα να κοπεί το μόσχευμα και τι γίνεται τότε; Η πιθανότητα τραυματισμού του μοσχεύματος εξαρτάται κυρίως από δύο παράγοντες: Ηλικία και είδος μοσχεύματος. Όσο μικρότερη η ηλικία τόσο μεγαλύτερος ο κίνδυνος επανατραυματισμού (9% πριν τα 20 έτη ηλικίας, 2% μετά τα 40 έτη). Το πτωματικό μόσχευμα κινδυνεύει 4 φορές περισσότερο από το βιολογικό. Παρομοίως και το συνθετικό μόσχευμα. Γενικά στην πενταετία μετά την επέμβαση ο κίνδυνος τραυματισμού του μοσχεύματος είναι περίπου 5%.
Αιτίες χαλάρωσης του μοσχεύματος είναι: νέος τραυματισμός, κακή χειρουργική τεχνική, αδιάγνωστες συνοδές βλάβες (π.χ οπίσθια έξω γωνία), βιολογική αποτυχία ενσωμάτωσης του μοσχεύματος.
Τι κάνουμε σε επαναρήξη; Σε επαναρήξη σε μικρότερες ηλικίες η θεραπεία είναι η επανεπέμβαση. Σε μεγαλύτερες ηλικίες μπορεί να συζητηθεί το ενδεχόμενο συντηρητικής αγωγής. Τα αιτία της αποτυχίας πρέπει να διερευνηθούν ώστε να αποφευχθεί νέα αποτυχία. Στη νέα επέμβαση χρησιμοποιείται πάλι κάποιο βιολογικό αυτομόσχευμα συνήθως (π.χ επιγονατιδικός αν πριν είχε χρησιμοποιηθεί ημιτενοντώδης/ισχνός). Ακολουθείται παρόμοιο πρόγραμμα αποκατάστασης με προσεκτική παρακολούθηση. Ο χρόνος ωρίμανσης του μοσχεύματος πρέπει να επιβεβαιωθεί με μαγνητική τομογραφία πριν την επιστροφή σε αθλητικές δραστηριότητες. Πρόγραμμα πρόληψης νέου τραυματισμού ίσως πρέπει να εισαχθεί στην αθλητική δραστηριότητα.
Το αποτέλεσμα της επανεπέμβασης μπορεί να μην είναι το ίδιο καλό όσο της πρώτης επέμβασης σε κάποιους ασθενείς.
Τι γίνεται σε πολύ νεαρές ηλικίες (παιδιά και έφηβοι); Όλο και περισσότερα παιδιά ασχολούνται συστηματικά με τον αθλητισμό. Έτσι παρατηρείται αύξηση των παιδιών και εφήβων με ρήξη του προσθίου χιαστού. Το πρόβλημα που διαφοροποιεί αυτούς τους ασθενείς είναι ο αναπτυσσόμενος σκελετός τους.
Εικ. Η διαυγαστική γραμμή με τα βέλη απεικονίζει τον συζευκτικό χόνδρο, απ’όπου αναπτύσσεται το οστό της κνήμης
Μία αρχική επιλογή θα μπορούσε να είναι η συντηρητική. Ίσως χρήση ειδικού νάρθηκα γόνατος και οπωσδήποτε ο περιορισμός της δραστηριότητας του παιδιού μέχρι τη σκελετική ωρίμανση. Αυτή η επιλογή όμως, πολλές φορές, αποδεικνύεται μη εφαρμόσιμη διότι είναι δύσκολο να βάλεις ένα παιδί να προσέχει πως παίζει για ένα, δύο ή τρία χρόνια. Επίσης αν υπάρχουν φιλοδοξίες για καριέρα στον αθλητισμό, η αποχή από προπονήσεις για έτη είναι μη επιθυμητή. Έτσι η χειρουργική θεραπεία είναι ο κανόνας και για τα παιδιά.
Πριν προχωρήσουμε σε χειρουργική επέμβαση ο ιατρός θα εκτιμήσει την σκελετική ωρίμανση με ακτινογραφίες του γόνατος αλλά ίσως και με ακτινογραφίες του αριστερού χεριού και καρπού.
Σε γενικές γραμμές αν πρόκειται για αγόρι άνω των 16 ετών ή κορίτσι άνω των 14 ετών μπορεί να εφαρμοστεί η χειρουργική επέμβαση όπως στους ενήλικες (Transphyseal, Δια των συζευκτικών πλακών).
Στις ηλικίες 13-16 για τα αγόρια και 12-14 για τα κορίτσια μπορεί να επιλεγεί το χειρουργείο ή να περιμένουμε τη σκελετική ωρίμανση πριν γίνει το χειρουργείο (1-2 έτη). Αν επιλεγεί η χειρουργική επέμβαση, ο ιατρός προσέχει κάποιες τεχνικές λεπτομέρειες ώστε να μειωθεί η πιθανότητα βλάβης στην ανάπτυξη του μηρού και της κνήμης.
Σε πολύ μικρές ηλικίες, (λιγότερο από 13 σε αγόρια και 11 σε κορίτσια) τα παιδιά συνήθως αντιμετωπίζονται χειρουργικά με κάποια τροποποιημένη επέμβαση. Η σκελετική ωρίμανση αργεί ακόμα και ο κίνδυνος τραυματισμού του γόνατος είναι μεγάλος ώστε να μην χειρουργηθούν. Οι τεχνικές είναι: η παλαιότερη «Εξωαρθρική» που δεν χρησιμοποιείται πια συχνά, ή «Physeal Sparing» (διατήρηση της κατάφυσης των Ηamstrings και over the top στο μηρό) που είναι όμως μη ανατομική και η νεώτερη “All-Epiphyseal”. Οι τεχνικές αυτές σχεδόν εκμηδενίζουν τον κίνδυνο βλάβης στο συζευκτικό χόνδρο (από όπου αναπτύσσονται τα οστά).
Οι χειρουργικές τεχνικές για τα παιδιά εξελίσσονται και προσφέρουν πολύ καλά αποτελέσματα. Ως σήμερα όμως πρέπει οι γονείς να ξέρουν πως υπάρχει μικρή πιθανότητα αλλά υπαρκτή (περίπου 2%) όταν χρησιμοποιηθεί η καθιερωμένη τεχνική των ενηλίκων (“Transphyseal” δηλ. δια των συζευκτικών χόνδρων) να προκληθεί κατά την ανάπτυξη του σκελετού τα επόμενα έτη ελαφρώς μικρότερο μήκος κάτω άκρου ή γωνιώδης παραμόρφωση ( να στραβώσει το γόνατο προς τα μέσα ή μπροστά). Αυτό θα εξαρτηθεί σε μεγάλο βαθμό από την ηλικία του παιδιού (όσο μεγαλύτερο είναι το παιδί τόσο λιγότερο πιθανό να προκληθεί πρόβλημα).